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fondation d'aide aux malentendants

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Politesse
Madame
Monsieur
Autre
Adresse
Date de naissance
Jour
Mois
Année
Type de handicap auditif
Malentendant
Aucun
Autre handicap
Mobilité réduite
Aucun
Etes-vous appareillé
Oui
Non
Etes-vous à l'AVS/AI
Oui, AVS
Oui, AI
Non
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